Artículo
DEFINICIÓN
Se considera como escoliosis del adulto (EA) las curvas mayores de 10° en pacientes mayores de 20 años o que han alcanzado la madurez esquelética o el Risser 5. Engloba diferentes tipos de curvas: curvas no descubiertas durante la infancia, escoliosis conocidas y no tratadas, escoliosis tratadas ortopédicamente, escoliosis tratadas quirúrgicamente o escoliosis que se forman por lesiones degenerativas intervertebrales (escoliosis de novo) después de la madurez esquelética.
Se han convertido en una “enfermedad de actualidad”. La mayor parte de ellas son escoliosis del niño y del adolescente que fueron dadas de alta y vuelven a consultar después de los 40 años (larga “travesía del desierto”) por dolor 1, aumento de la deformidad (estética) o trastornos del equilibrio. También los operados en la adolescencia vuelven a consultar por dolores en las zonas adyacentes. Las diferencias entre la EA y las del crecimiento están dominadas por el efecto del envejecimiento de las estructuras óseas y elementos de unión y sus consecuencias 2 (osteopenia, rigidez aumentada, comorbilidad médica, complicaciones...).
PROBLEMAS DE LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO
En el estudio de la EA se han detectado varios aspectos que dificultan su tratamiento, y hacen que no se pueda sacar conclusiones prácticas a la hora de actuar porque existen pocos trabajos con evidencia científica sobre resultados a largo plazo en el tratamiento conservador o quirúrgico de la EA, falta homogeneidad en los grupos de estudios (idiopáticas y otras causas) y la inexistencia de una clasificación universal complica los estudios comparativos. Además de la comorbilidad del adulto existen dificultades en la valoración de los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico (diferentes técnicas, evolución de las técnicas, etc.) y hay pocos estudios sobre la historia natural.
CLASIFICACIÓN
Podemos hablar de dos tipos de EA3: las escoliosis degenerativas o “de novo” son las aparecidas en la edad adulta, normalmente después de los 50 años, asociadas a fenómenos degenerativos marcados y con un punto de partida lumbar. El otro tipo son las escoliosis idiopáticas (EI) heredadas de la adolescencia o del período de crecimiento cuando finaliza la madurez esquelética. Falta consenso sobre una clasificación de la EA. Recientemente se ha propuesto una clasificación por Schwab et al4 que simplifica los factores que más influyen en la EA. Se ha demostrado que tiene buena correlación con la discapacidad y con los resultados del tratamiento quirúrgico (tabla 1).
TABLA 1. Clasificación de la escoliosis del adulto
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de EA ha sido referida dentro de un rango muy amplio que va del 2 al 32%. El incremento de la edad y de la calidad de vida de la población, en los países desarrollados, ha aumentado la atención de estos procesos constituyendo un problema de salud y consumo sanitario muy importante.
MOTIVOS DE CONSULTA
Los motivos de consulta comunes son las quejas dolorosas, la deformación progresiva del tronco, el desequilibrio frontal y/o sagital evolutivo y las molestias funcionales. Los dolores son la queja más frecuente en las curvas lumbares y toracolumbares (no mucho más que en la población general). Son frecuentes los dolores en el lado cóncavo por el conflicto entre las últimas costillas y la cresta ilíaca. El dolor tiene las características de tipo mecánico, localización raquídea, radicular o costoilíaca, de intensidad variable, excepcionalmente nocturno en los casos de raquialgias y con respuesta favorable al reposo, corrección-contención, ayudas técnicas y a los analgésicos. Las radiculalgias aparecen generalmente en el lado cóncavo por retraimiento del foramen ligado a la artrosis hipertrófica o estiramiento de la raíz a nivel de las subluxaciones rotatorias; más raramente a hernia discal. También podemos ver casos de claudicación neurógena por estenosis de canal.
Dentro de los trastornos de la estática raquídea recientes o evolutivos debemos descartar otras patologías neuromusculares asociadas, tales como síndromes neurológicos extrapiramidales, síndromes motores deficitarios (hemiparesias, afecciones de motoneurona, miastenia), afecciones musculares primitivas o secundarias y afecciones psiquiátricas (histerias, depresiones).
EXPLORACIÓN
En la exploración raquídea se investigará: pérdida de talla, el equilibrio frontal C7-S1 y las flechas sagitales, gibosidades, oblicuidad de las cinturas y reductibilidad pasiva y activa. Se practicará un balance neurológico, funcional (equilibrio, marcha, escritura...) y psicológico (humor, funciones cognitivas, trastornos del comportamiento). Según los casos se realizarán diferentes pruebas complementarias: examen biológico (fosfo-cálcico, tiroideo, creatinfosfocinasa [CPK]...), de imagen estándar (raquis completo de frente y perfil, para ver la reductibilidad en decúbito y bending, proyecciones centradas) y escáner-resonancia magnética nuclear (RMN) (estudio de los elementos óseos, articulares y musculares para valorar la degeneración grasa de los espinales, dimensiones del canal, estado de los discos, médula, raíces...), electromiograma (EMG) y biopsia neuromuscular (en función de los datos clínicos y paraclínicos para buscar patología neurológica periférica o muscular).
EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS ESCOLIÓTICAS DESPUÉS DE LA MADUREZ ESQUELÉTICA
En un tiempo se pensó que cuando un paciente alcanzaba la madurez esquelética las escoliosis paraban su progresión. Pero se ha demostrado que las curvas continúan progresando a lo largo de la vida5. Se ha producido un interés creciente en este grupo de deformidades, ya que el dogma de la estabilización a la madurez esquelética ha caído (sobre todo para las curvas lumbares y toracolumbares) 6.
Evolución raquídea
Plano frontal: progresión del ángulo de Cobb después de la madurez esquelética
Escoliosis manejadas conservadoramente: observación o corsés
Se ha comprobado que las curvas escolióticas en la edad adulta progresan de forma lenta bajo la influencia de factores mecánicos ligados a la angulación de la escoliosis al final del crecimiento (torácicas > 45°, lumbares > 30°), al equilibrio global del paciente y a la actividad7. También pueden influir los factores endocrinos de la menopausia.
Pocas series puras se han publicado a largo plazo. Duriez8 (1967) y Collis y Ponsetti9 (1969) publicaron que las curvas torácicas > 50° y las lumbares-toracolumbares > 30° aumentaban 1° por año. La historia natural de las EI no tratadas quirúrgicamente ha sido documentada por Weinstein10 (1999) en curvas mayores de 30° después de la madurez esquelética (fig. 1).
Fig. 1.-Factores de progresión en curvas de más de 30° en el adulto (después de la madurez esquelética). Fuente: Weinstein SL10.
Progresión en el adulto de curvas tratadas mediante cirugía y corsés
Referimos el ensayo clínico 11 controlado multicéntrico sobre curvas operadas y no operadas, después de 20 años de completar el tratamiento. Los resultados sobre la progresión fueron: una progresión de 3,5° en las que recibieron tratamiento quirúrgico y 7,9° en las que fueron tratadas con corsés. En 5 pacientes tratados conservadoramente las curvas evolucionaron > 20°. En los tratados con cirugía tuvieron como complicaciones: pseudoartrosis en 3 pacientes, síndrome de dolor lumbar en 4 pacientes y 8 reintervenciones. Otros resultados, tanto el grupo quirúrgico como las tratadas con corsé presentaban cambios degenerativos respecto al grupo control.
Escoliosis idiopática y embarazo. Se ha investigado la repercusión del embarazo sobre la progresión de la curva y las posibles dificultades en los partos. Existen controversias sobre ambas cuestiones. Según Bunell 12 no presentan ningún efecto deletéreo, para Nachemson puede haber progresión y dificultades en el parto antes de los 23 años. Betz et al13 refieren que en escoliosis pequeñas y moderadas no se produce ningún efecto. En nuestra casuística del Hospital Ramón y Cajal 14 no hemos visto evolución ni problemas en el parto.
Escoliosis idiopática y menopausia. Durante la menopausia se ha constatado una acentuación de la evolutividad de 1,2° a 1,7° por año 15. El riesgo evolutivo angular está favorecido por la osteoporosis, la insuficiencia muscular, el desequilibrio raquídeo y la hiperlaxitud.
En resumen, se consideran factores pronósticos de evolución de las EI en la edad adulta: el aumento de la edad y los efectos del envejecimiento (masa ósea, insuficiencia muscular...), la topografía de la curva, el valor angular > 30°, la desprotección de L5 entre los huesos ilíacos, la rotación apical > 33° y el disbalance en el plano coronal en las curvas lumbares y toracolumbares.
Stagnara16 y Biot 17 describieron la evolución cifosante de las escoliosis lumbares y toracolumbares en el plano sagital con borramiento de la lordosis. Está correlacionada con la evolución en el plano frontal, 1° de progresión en el ángulo frontal corresponde a 0,6°/año. Esta evolución origina desequilibrios del tronco en el plano sagital y frontal (contacto ílio-costal).
Incremento de la degeneración raquídea
Las EA se asocian a signos precoces de artrosis en la concavidad de la curvatura principal y las contra curvas en los adultos jóvenes portadores de EI del adolescente, deslizamientos intervertebrales laterales (listesis), llamados subluxaciones rotatorias (en la unión de las curvaturas y contra-curvaturas) y la disminución del diámetro del canal que es una consecuencia de la evolución artrósica y de los deslizamientos laterales rotatorios.
El dogma de la “estabilización al final del crecimiento debe ser abolido”, pues muchas escoliosis continúan agravándose, y ha dado lugar a una relajación en la atención del paciente e interrupción de la vigilancia médica. Es conveniente apreciar la evolutividad de las escoliosis mediante un control radiológico de forma sistemática cada 5 años. La evolutividad de la escoliosis es muy variable a lo largo de la vida. Si cada vez disponemos de más datos para establecer la evolutividad de las escoliosis (biomecánicos, topografía, etc.), existen casos que se nos escapan y su evolución es impredecible, es lo que De Mauroy denomina “evolución caótica”.
Pronóstico funcional: ¿qué efectos tiene la progresión?
Muchas escoliosis, incluso relativamente severas, son bien toleradas hasta los 40-45 años y permiten una vida adulta normal (maternidad, práctica deportiva, actividades profesionales intensas). Se ha estudiado la repercusión funcional en la edad adulta de las escoliosis, mortalidad, morbilidad (lumbalgia, complicaciones viscerales, repercusión psicológica...). Debemos referir los datos del importante trabajo de Weinstein18 de 50 años sobre la historia natural de la EI:
Mortalidad
En la actualidad es equiparable a la población general.
Dolor
Es el primer motivo de consultas en las personas > 40 años. La incidencia de raquialgias es idéntica a la de la población general, pero son más difíciles de tratar, particularmente para las formas C de Lenke (con translación lumbar). Son dolores mecánicos y correlacionados con signos radiológicos. Dos ensayos clínicos han correlacionado la EA (signos radiológicos) con el dolor: uno19 que lo asocia a luxación lateral vertebral, ángulo de oblicuidad platillo vertebral L3-L4, pérdida lordosis lumbar y cifosis tóracolumbar. Otro20 que lo asocia a desequilibrio en el plano sagital (es el factor predictivo más relevante), a curvas toracolumbares y lumbares (peor que las torácicas) y a disbalance en el plano coronal de más de 4 cm.
Repercusión cardiorrespiratoria
En las valoraciones espirométricas en curvas > 60° y mayores de 50 años se han visto alteraciones en la capacidad vital; sobre todo en las curvas torácicas > 100°. Los últimos trabajos de Weinstein sitúan el umbral de dolor y las repercusiones respiratorias en los 80°. Las curvas lumbares y toracolumbares no reducen la función pulmonar.
Repercusión neurológica
A nivel medular no se producen complicaciones espontáneamente; sí radiculalgias relacionadas con la presencia de luxaciones, estados degenerativos y estenosis.
Modificaciones de la movilidad vertebral
Se ha constatado limitación principalmente de la extensión e inclinaciones; la flexión se encuentra aumentada.
Alteraciones de la estética y psicológicas
Las modificaciones estéticas pueden ser importantes cualquiera que sea la edad. Son percibidas en el espejo y vestuario al ponerse la ropa, produciendo una pobre imagen de sí mismos. Aumentan la percepción dolorosa.
Incapacidad
En la actualidad no se ha apreciado una disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y la actividad laboral. Históricamente ha estado relacionada con la función cardiorrespiratoria.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA: CUESTIONARIO SRS-22
Este cuestionario fue validado en español por el grupo de Climent et al21 en el año 2005. Se ha demostrado válido independientemente de la edad, de las variables de la curva y de factores relacionados con el tratamiento, por lo que también se puede utilizar en la EA.
TRATAMIENTO
Muchos adultos con escoliosis no requieren ningún tratamiento porque conviven con su deformidad sin ocasionarles problemas. En las decisiones terapéuticas debemos valorar varios factores: el dolor, la progresión, la apariencia estética y la función pulmonar.
Tratamiento conservador
Los tratamientos farmacológicos habitualmente se dirigen al dolor nociceptivo y, a veces, al dolor neuropático (radiculalgias, estenosis de canal). Son eficaces los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), miorrelajantes, benzodiacepinas, antidepresivos y el tratamiento preventivo de la osteoporosis.
La cinesiterapia y la fisioterapia generalmente son útiles para el dolor y para adquirir una buena forma muscular, pero no tienen repercusión sobre la agravación mecánica.
El tratamiento ortopédico (ortesis) también ha demostrado su eficacia sobre los dolores (test de lumbostato de yeso). Existen varios modelos de corsés, pero no son bien aceptados en el modo de vida actual.
Una revisión sistemática de la literatura sobre el tratamiento no quirúrgico de la EA22 concluye que los cuidados conservadores (corsés, yesos, terapia física, ejercicio, manipulaciones e infiltraciones) pueden ser una opción útil en el tratamiento de la deformidad del adulto, pero carecen de evidencia científica en esta área. Ninguna modalidad específica dentro del tratamiento conservador ha aportado una solución clara23. Califican un nivel de evidencia IV para al papel de la terapia física, cuidados quiroprácticos y corsés y el nivel III para las inyecciones epidurales en el tratamiento de la radiculopatía asociada a la deformidad vertebral.
Tratamiento quirúrgico
Nunca es realizado de urgencia y se deben reunir todos los elementos adecuados para tomar la decisión. El tratamiento conservador es un pre-requisito a cualquier tratamiento quirúrgico, ya que las complicaciones asociadas a la cirugía no son desdeñables en esta edad. El dolor severo es el argumento que ha apoyado el tratamiento quirúrgico, a veces relacionado con síndromes estenóticos rebeldes y radiculalgias. Para De Mauroy el dolor es un criterio secundario, ya que la intervención no suprime automáticamente los dolores vertebrales, frecuentemente de origen muscular. Deben ser dolores de tipo mecánico (coherentes), los difusos son discordantes. Otras indicaciones son la evolutividad adecuadamente comprobada por encima de los 50°, los desequilibrios importantes (planos frontal y/o sagital), la disminución de la función respiratoria y las razones estéticas. Los dos criterios mayores son el desequilibrio del eje occipital y la agravación angular de más de 2° por año. A veces, un tratamiento conservador insuficiente.
Tipos de cirugía
Van desde la descompresión aislada en pacientes de edad avanzada, raquis rígido poco o nada desequilibrado, a la artrodesis, corrección de los desequilibrios, etc.
Complicaciones
Pateder et al24 encuentran (tasa media) un 31% en < 50 años y el 55% en > 50 años. Mortalidad < 1 %, complicación neurológica 1-5 %, trombosis 1-20%, psicológicas 23% (depresiones 20%, desorientación temporal), pseudoartrosis 12-30 %. En la proporción de complicaciones influyen la patología asociada, el número de cirugías indicadas, la experiencia y el nivel de preparación del cirujano.
CONCLUSIONES
No hay una respuesta única. Se precisa un análisis de las causas de sufrimiento neurológico, de la deformación, rigidez y equilibrio. El tratamiento quirúrgico debe adaptarse a estos elementos y a la situación general del paciente (adulto joven y adulto > 50 años).
Un ensayo clínico 25 concluye los buenos resultados sobre el dolor (reducción del dolor en un 80 %), mejoría de la tolerancia a la marcha y a las posturas mantenidas y como complicaciones la pseudoartrosis (17,5 %), sobre todo en la fusión hasta el sacro en un solo tiempo por vía posterior.
En 4 ensayos clínicos han valorado los factores predictivos del resultado: el buen balance sagital prequirúrgico, la lordosis lumbar preservada, una buena corrección de la curva posquirúrgica, el disco L5-S1 preservado, sobre todo en fusión hasta L5 y evitar fusión sacra. Resultados a largo plazo: preservar la corrección lordosis.
En resumen, se consideran factores pronósticos de evolución de las EI en la edad adulta: el aumento de la edad y los efectos del envejecimiento (masa ósea, insuficiencia muscular...), la topografía de la curva, el valor angular > 30°, la desprotección de L5 entre los huesos ilíacos, la rotación apical > 33° y el desequilibrio en el plano coronal en las curvas lumbares y toracolumbares. Se recomienda una vigilancia espaciada pero regular y comparativa cada 3 o 5 años.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Correspondencia:
Lorenzo Jiménez Cosmes
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Ramón y Cajal
Ctra. Colmenar Viejo Km. 9,100
28034 Madrid. España
Correo electrónico: ljimenez.hrc@salud.madrid.org
Trabajo recibido el 1-06-09. Aceptado el 24-06-09.
